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poids actuel* :

poids de forme* :

poids mini déjà atteint :

poids maxi déjà atteint :

objectif de poids :

nombre de grossesses :

situation familiale :

activité physique :

fumez-vous ? (si oui, combien de cigarettes par jour en moyenne?) :

dans quel but souhaitez vous avoir des conseils alimentaires? (perte de poids, pb de santé, femme enceinte, enfants, ...) :

antécédents familiaux (problème de santé
particulier dans la famille : diabète, ...) :

antécédent médicaux (cholestérol, ...) :

allergies alimentaires ou intolérance :